As fraudes contra planos de saúde têm levado empresas do segmento a uma batalha judicial. Recentemente, a SulAmérica (SULA11) foi à Justiça contra uma clínica de estética, que teria cobrado da operadora reembolsos indevidos.
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Auditoria interna da seguradora verificou que o prestador fez, entre janeiro de 2022 e setembro do ano passado, 883 atendimentos, que geraram solicitações de reembolso de mais R$ 1,25 milhão.
A 4ª Vara Cível de Osasco (SP) concedeu liminar para suspender o pagamento de reembolsos à prestadora de serviços Forma Humana.
De acordo com a operadora, nos atendimentos auditados foi constatada a prática de irregularidades, como a solicitação, por parte da Forma Humana, de login e senha dos beneficiários da seguradora e a ausência de pagamento no ato da prestação dos serviços.
De posse desses dados, a clínica fez o chamado “reembolso assistido”: o pagamento pelo serviço prestado é feito com um cartão de crédito falso emitido pela própria clínica em nome do beneficiário – que não faz desembolso algum.
A prática fraudulenta leva a seguradora a pagar o pedido de reembolso – e o beneficiário, quando recebe o valor, o repassa à clínica.
Na liminar, o juiz Ricardo Cunha de Paula afirma que “só se pode reembolsar algo que foi desembolsado” e aponta “verossimilhança na alegação de ilegalidade na prática conhecida como ‘reembolso assistido'”.
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O juiz determinou ainda que a clínica deixe de praticar a captação indevida de login e senha dos beneficiários, sob pena de multa de R$ 1.000 por infração, e autorizou a SulAmérica a não reembolsar pedidos da clínica “quando identificar a ausência de efetivo comprovante de desembolso” no ato da realização do atendimento.
O juiz ainda deferiu o pedido da operadora para que a ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) considere suspender reclamações relacionadas a pedidos de reembolso envolvendo a clínica.
Procurada, a Forma Humana disse que “não tem informações a respeito de ação movida pela SulAmerica”.
“Quando tivermos acesso, nosso departamento jurídico se posicionará”, disse.
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Impacto financeiro
Levantamento do IESS (Instituto de Estudos da Saúde Suplementar), a partir de pesquisa realizada pela consultoria EY (Ernst & Young), revela que fraudes e desperdícios causaram perdas estimadas entre R$ 30 bilhões e R$ 34 bilhões às operadoras de planos de saúde ao longo de 2022, último dado disponível.
A estimativa é de que as fraudes comprovadas encareceram o custo do plano de saúde entre 5% e 10%.
Os golpes mais comuns contra planos de saúde são:
- fracionamento de recibos;
- cobrança por procedimentos ou exames não realizados;
- e utilização do plano de saúde por não beneficiário.
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Para reduzir o impacto, a Neurotech criou uma plataforma antifraude, que tem como uma das funcionalidades detectar a tentativa de conseguir reembolsos duplicados ou adulterados.
De acordo com a empresa, a identificação da fraude é feita por meio de instrumentos tecnológicos: uma rede neural treinada a partir de milhões de imagens é capaz de mapear as características mais importantes de cada um dos documentos já enviados em pedidos de reembolso anteriores.
Além disso, o sistema extrai as informações dos documentos anexados em solicitações de reembolso e destaca, por exemplo, quantas sessões de um certo procedimento foram solicitadas em um pedido médico.
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A partir dessa grande quantidade de dados estruturados, as empresas conseguem construir regras e fluxos que definem se uma solicitação de reembolso deve ou não ser paga, ou se uma autorização de procedimento deve ou não ser confirmada.
Uma das operadoras que adotou a ferramenta foi a Seguros Unimed, que projeta alcançar uma economia de R$ 5 milhões por ano, como consequência dos esforços para reduzir fraudes.
O vice-presidente de inteligência para saúde da Neurotech, Marco Antunes, afirma que os resultados projetados pela Seguros Unimed indicam que o mercado começa a vislumbrar alternativas para tornar o ecossistema de saúde brasileiro mais sustentável do ponto de vista econômico.
“Isso assegura a oferta de produtos e serviços cada vez mais acessíveis ao consumidor, acionando as engrenagens para um círculo virtuoso de crescimento”, afirma.
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