O que é Sinistralidade?

Sinistralidade se refere às vezes que o plano de saúde é acionado para a realização de algum procedimento requisitado por seus clientes.

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No geral, a requisição de um serviço ao plano de saúde é chamado de sinistro, enquanto que a sinistralidade mensura os custos desses pedidos em relação às receitas que a empresa recebe dos seus clientes.

Posto de outra forma, a sinistralidade é a relação entre as despesas com a utilização dos serviços oferecidos pelo plano e a receita que a operadora recebe pelo contrato de plano de saúde.

Esse é um indicador muito importante que define os lucros das empresas de plano de saúde.

Portanto, o objetivo de uma operadora é diminuir o máximo possível a sinistralidade. 

Quanto menor este indicador maior será as margens das empresas, ou seja, maior será a diferença entre a receita e as despesas.

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Como funciona a Sinistralidade?

Como já foi definido, o cálculo da sinistralidade é muito simples, podendo ser expresso da seguinte forma:

Sinistralidade = Sinistro (custos com o serviço) / prêmio pago

Para facilitar a análise, esse resultado costuma ser expresso em termos percentuais.

O objetivo é fornecer uma medida em relação ao tamanho dos sinistros de uma carteira de beneficiários de um determinado plano de saúde em relação ao ganho que esta mesma carteira gera em termos de receita.

Quando este valor fica acima do esperado, ou desejável, ocorre que os custos tendem a ser elevados, comprometendo a lucratividade da operadora.

Entretanto, nem sempre é possível abaixar muito a sinistralidade, visto que este é um setor bastante regulamentado.

A regulação é feita pela Agência Nacional de Saúde (ANS).

Com isso, o principal parâmetro das empresas de plano de saúde é administrar o tamanho da sinistralidade, buscando manter este índice em um menor valor dentro do possível.

Geralmente, quando o valor da sinistralidade fica bastante elevado, comprometendo os ganhos das operadoras, a ANS pode permitir um reajuste no valor dos planos para adequar a sinistralidade ao nível considerado correto.

Neste caso, a lei permite que as operadoras de planos de saúde façam reajustes para manter a sua saúde financeira. Entretanto, estes reajustes devem ser aprovados pela ANS.

Esses reajustes podem ser feitos em planos particulares, familiares ou empresariais, não sendo necessariamente aplicado a todos os clientes da empresa.

Reajuste baseado em sinistralidade

Atualmente, os contratos de plano de saúde apresentam cláusulas previamente acordadas entre os clientes e a operadora do plano permitindo reajustes nos valores pagos com base em sinistralidade.

Isso é feito com base em uma análise da sinistralidade dos 12 meses posteriores à data de assinatura do plano de saúde.

Essa análise leva em conta as despesas assistenciais e as receitas do plano de saúde com o referido cliente.

Caso o índice de sinistralidade esteja acima do que foi estabelecido no contrato no período considerado, o reajuste será aplicado sobre o valor da mensalidade.

Em caso de planos coletivos, a sinistralidade considerada também levará em conta as assistências requeridas por este coletivo.

Dessa forma, o comportamento individual em relação ao uso do plano de saúde pode impactar consideravelmente o valor pago por todos os beneficiários.

Essa prática de reajuste é regulamentada pela lei 9.656/98. Conforme esta, a operadora contratada deve estabelecer junto à empresa contratante os critérios de reajuste que poderão ocorrer durante a vigência do contrato. 

Além disso, a Resolução Normativa da 195/09 da Agência Nacional de Saúde Suplementar estabelece que este não pode ser feito em menos de 12 meses do último reajuste, exceto quando houver mudança de faixa etária.

Diante disso, a melhor forma de evitar reajustes por sinistralidade é passar a adotar hábitos saudáveis e práticas preventivas de doenças, diminuindo as chances de uso de cirurgias e outros tratamentos mais caros.